quarta-feira, 29 de agosto de 2012

Cicatrizes em Prótese de Mama


Vias de Acesso e Cicatrizes em Prótese de Mama
Existe técnica ideal ??



Palestra realizada na
XXXIII JORNADA CARIOCA DE CIRURGIA PLÁSTICA
Hotel Sofitel - Copacabana
Rio de Janeiro/RJ

Atualmente existem inúmeras técnicas e procedimentos habitualmente empregados para a colocação do implante de silicone. Como ocorre em qualquer técnica cirúrgica, cada uma destas variações apresenta vantagens e desvantagens no que se refere ao posicionamento/qualidade da cicatriz final bem como a  complexidade do procedimento e a incidência de complicações. Apesar de não haver até o presente momento um consenso que defina qual é a melhor técnica, a maioria dos cirurgiões emprega como critérios fatores relacionados a experiência e simpatia com determinado procedimento associado a preferência da paciente pela localização da cicatriz final. Introduzida como técnica cirúrgica na década de 60, há até o presente momento mais de 10 alternativas distintas para se colocar o implante no que se refere ao posicionamento da cicatriz. Entre as principais, merecem destaque as técnicas inframamária, periareolar, axilar e em padrão de mastopexia. Embora que realizadas em menor frequência pelas limitações técnicas e de resultado, devemos mencionar também as técnicas umbilical, dermolipectomia, transareolar e peripapilar.


Vias de acesso em prótese de mama. Aula Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na Jornada Carioca da Cirurgia Plástica. Implante de  silicone, cicatriz, técnicas, oncoplástica.
A Via Inframamária:_________________________________________

Introduzida na década de 60, a via inframamária constitui atualmente a técnica mais antiga para a colocação da implante de silicone. Em painéis de mastoplastia de aumento realizados com frequência em eventos científicos de cirurgia plástica, representa atualmente 80% da preferência da grande maioria dos cirurgiões, sendo que em mais de 30% é a única opção de colocação do implante. Entre os critérios habitualmente empregados para a opção da via inframamária, podemos destacar a presença de hipomastia sem ptose mamária, a presença de ptose leve (grau I), uma adequada definição do sulco inframamário e a presença de simetria razoável (posição e diâmetro) do complexo aréolo-papilar. 

Jornada Carioca Cirurgia Plástica 2012
Todos estes fatores em associação permitem desta forma alcançar bons resultados estéticos e um adequado posicionamento da cicatriz final por meio desta via. Entre os benefícios principais, a técnica inframamária apresenta uma maior facilidade de execução pela maior proximidade com a região da loja do implante, um menor tempo cirúrgico, e maior visualização direta da região do sulco inframamário. Desta forma e devido a esses fatores e o seu longo tempo de introdução na prática cirúrgica, a via inframamária é a preferência da grande maioria dos cirurgiões no nosso meio.


Vias de acesso em inframamária para prótese de silicone. Aula do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na Jornada Carioca da Cirurgia Plástica 2012. Implante de  silicone, cicatriz, técnicas, oncoplástica.

Na caracterização do grau de ptose mamária e por consequência a identificação das pacientes que teríam maior benefício com a via inframamário, utilizamos uma classificação e método de mensuração baseados no grau de flacidez cutânea previamente descrito. Para isto avaliamos a grau de estiramento cutâneo anterior ou ECA que avalia de maneira indireta não apenas a ptose mas também o excesso do envelope cutâneo e a necessidade de maior ou menor preenchimento volumétrico. Neste sentido, por meio de um paquímetro determinamos através da tração anterior da pele mamária, a intensidade anterior da elasticidade cutânea e desta forma o quão complascente se apresenta o tecido cutâneo da mama. 


Nas mensurações determinadas até 3,0 cm consideramos as pacientes ideias para a aplicação da técnica inframamária isolada sem necessidade de qualquer reposicionamento e/ou retirada de pele com outras cicatrizes. Ademais, para estiramentos anteriores inferiores a 1,5 cm, pode-se utilizar a via inframamamária isolada e implantes com menor projeção. A medida que há maior estiramento anterior e por consequência maior flacidez cutânea, há a necessidade de maior projeção anterior do implante com objetivo de se preencher a complascência maior existente. Todavia nas situações clínicas onde identifica-se um grau de ECA superior a 3,0 cm, deve-se aventar a possibilidade de outra técnica de acesso como a periareolar total ou mesmo a associação com mastopexia com objetivo de maior efetividade no tratamento do excedente cutâneo. A indicação de implantes extra-projetados e com maior volume nestes casos pode acarretar em resultados estéticos poucos satisfatórios com pseudo-ptose a médio prazo.


Vias de acesso em prótese de silicone indicação da via inframamária pelo estiramento anterior. Aula Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na Jornada Carioca da Cirurgia Plástica. Implante de  silicone, cicatriz, técnicas, oncoplástica.

Apesar das vantagens, simplicidade da técnica e da alta prevalência em nosso meio, não necessariamente a via inframamária é o melhor procedimento em todas as pacientes candidatas a mastoplastia de aumento. Na verdade, a grande limitação atual é a própria cicatriz na região mamária fato este que a depender da anatomia da mulher e a evolução da cicatriz, pode constituir um ponto negativo no resultado estético final. Ademais, e em virtude das diferentes modas de vestuário nos últimos anos, a presença da cicatriz na região inframamária pode constituir um ponto de limitação. Assim, em biquinis muito pequenos e restritos  na região do cone mamário (mesmo pensamento para o soutien), a cicatriz pode ficar visível, e em alguns casos causar desconforto na tentativa constante de esconder sob o biquini quando se levanta os braços e o mesmo é tracionado involuntariamente para cima. Outro ponto negativo, está relacionado com o volume do implante e o tamanho final da cicatriz. 


Inframamária (4,5 cm/implante (315ml) / alta coesividade.
Prótese de mama, vias de acesso. cicatriz 
Atualmente com a maior procura por implantes com volumes maiores (superiores a 280-300ml) e as características de maior coesividade e textura dos implantes de última geração, há eventualmente a necessidade de cicatrizes maiores que as habitualmente empregadas com implantes de volumes menores e de menor coesividade. Desta forma, incisões de aproximadamente 3,0 - 3,5 cm que conseguíamos há 10-20 anos atrás para a introdução de implantes de baixa coesividade e com volumes de aproximadamente 180-220 ml, dificilmente seríam conseguidas as mesmas dimensões de incisões para as características dos implantes mais atuais. Neste sentido, para implantes de silicone de 300 - 350 e alta coesividade, há necessidade de dimensões de cicatrizes próximas a 5,0 - 5,5 cm, fato este que colocaria a via inframamária em desvantagem em relação as demais técnicas uma vez que a extensão e localização da incisão ficaria mais perceptível.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra de Vias de Acesso em Mastoplastia de Aumento com Implantes Silicone. Jornada Carioca de Cirurgia Plástica, Rio de Janeiro. Hotel Sofitel Copacabana. Prótese de Mama, cicatriz, silicone, via axilar, inframamária, periareolar. Alexandre Mendonça Munhoz

Desta forma, torna-se imprescindível o adequado planejamento e posicionamento da cicatriz inframamária. Apesar de atualmente não ser a nossa 1a. opção nas mastoplastias de aumento 1ário., a via inframamária ainda apresenta posição de destaque e pode ser a preferência pessoal da paciente que busca a cirurgia de aumento. Neste sentido, alguns detalhes técnicos devem ser tomados com objetivo de se assegurar a melhor evolução da cicatriz. No nosso planejamento pré-operatório, determinamos a posição do sulco inframamário atual com a paciente em posição sentada e braços aduzidos. Nesta situação é importante identificar-se a presença de assimetrias, e outras alterações de posicionamento de sulco uma vez que grande parte delas podem ser corrigidas e/ou amenizadas na cirurgia. Com a identificação do sulco inframamário, estabelecemos a projeção do novo sulco pós-cirúrgico (neo-sulco) e este é diretamente relacionado ao volume do implante escolhido. Desta forma, torna-se importante o planejamento métrico pré-operatório com intuito de se determinar antes da cirurgia o volume (ou volume aproximados) do implante (este planejamento métrico foi abordado com mais profundidade na postagem, link:

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Palestra em Santiago/Chile
Agosto-2011


Uma vez determinada de maneira precisa e/ou aproximada o volume final do implante, conseguimos precisar o grau de "rebaixamento" do novo sulco inframamário e desta forma o posicionamento adequado da cicatriz resultante. Habitualmente para um implante de matriz redonda Inspira/Natrelle (Allergan), o volume aproximado de 310ml representa um diâmetro de 11,0 cm que representará uma distância de aproximadamente 5,5 cm do centro do implante até o novo sulco. Uma vez que acrescentamos o diâmetro da aréola e em média com aproximadamente 4 cm (logo um raio de 2cm), a distância da papila para o novo sulco inframamário será aproximadamente 7,5 - 8,0 cm. Desta forma, nesta posição deve-se realizar a marcação do novo sulco inframamário de modo a cicatriz resultante apresentar-se em situação menos perceptível e exatamente na transição cutânea entre a região mamária e a pele da região costal. 


Tomando como base o implante de 310 ml (Inspira/Natrelle), vale salientar que para cada 50ml acrescidos ao volume do implante aumenta-se em até 0,5 cm  distância do complexo aréolo-papilar até a posição do neo-sulco inframamário. De modo semelhante e para cada 50ml reduzidos ao volume do implante de silicone reduz em 0,5 cm a distância até o neo-sulco. Ademais, em mulheres que desejem cicatrizes menos perceptíveis e uma maior liberdade nos trajes de banho de modo que esta fique mais escondida, pode-se retirar em 0,5 cm distância da posição final do neo-sulco. Desta forma e sendo mais conservador nesta distância, consegue-se coloca-la em situação mais alta e, portanto coberta pelos trajes de banho. Nesta situação, habitualmente informamos a paciente que não é a posição ideal uma vez que esta se situará fora do sulco inframamário e dentro da mama, porém a mesma não será visível com trajes de banho mesmo na situação de braços estendidos.


Incisão inframamária para prótese de mama. Marcação da posição da cicatriz de acordo com volume do implante de silicone. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Implante de mama de silicone. Breast augmentation. Inframammary scar.

Nas situação de troca do implante prévio (mastoplastia de aumento secundária), a via de acesso inframamária apresenta vantagens em relação aos demais procedimentos. Associado a maior proximidade com a loja do implante, há sem dúvida um maior controle no tratamento da cápsula fibrosa  e a maior efetividade na realização da troca do plano cirúrgico (subglandular, subfascial e submuscular) associado a realização das capsulotomias e/ou capsulectomias. Na nossa experiência, na presença de cicatriz inframamária prévia, optamos como 1a. escolha para a troca do implante, e utilização da mesma via de acesso pelos benefícios já mencionados. Todavia, com o advento de instrumentos customizados e o emprego de endoscopia, há atualmente a possibilidade de realização da troca do implante também pela via axilar e de maneira efetiva.

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VÍDEO: Via inframamária na troca do implante de silicone gel.


A Via Axilar:______________________________________________


Introduzida na década de 70, e já muito discutida em outras ocasiões, a via axilar apresenta menor prevalência em nosso meio e representa atualmente menos de 10% da preferência dos cirurgiões. Ademais, em enquetes realizadas durante painéis e mesas redondas de eventos científicos, próximo a 50% dos cirurgiões plásticos não a utilizam de maneira alguma, mesmo em condições ideais de anatomia e instrumentos. Parte desta menor prevalência e, portanto rejeição a técnica axilar, deve-se ao fato primeiramente da sua complexidade e a necessidade do uso de instrumentos especiais (customizados) com objetivos de se realizar a dissecção a loja do implante mamário. Em algumas situações há a necessidade do aparato de endoscopia, fato este que coloca o procedimento em desvantagem em relação as demais técnicas quais sejam a via inframamária e as técnicas areolares. 
Ademais, persistem ainda alguma dúvida embora sem fundamento científico, no que diz respeito a maior incidência de deslocamentos do implante e hematoma na tecnica axilar quando comparada com as demais técnicas. De fato, a nossa experiência demonstra resultados semelhantes no que tange a incidência de complicações, não tendo a via axilar maior risco para deslocamento e sangramentos.


Incisão axilar para prótese de mama. Incidência, indicação e vantagens e desvantagens. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Implante de mama de silicone. Axillary approach. Axillary incision. Axillary scar.

Entre os critérios de indicação para a via axilar, alguns aspectos relacionados a via inframamária também pode ser aplicados tendo nesta situação a presença de ptose acentuada (grau II-IV) como critério de contra-indicação para técnica. Desta forma, entre os aspectos habitualmente empregados para a opção da via axilar, podemos destacar a presença de hipomastia sem ptose mamária, a presença de ptose leve (grau I), e a presença de simetria razoável (posição e diâmetro) do complexo aréolo-papilar. Contrário ao empregado para a indicação da via inframamária, na técnica axilar a insuficiente definição do sulco inframamário constitui como indicação para o procedimento uma vez que permite a adequada correção do mesmo. De modo semelhante também ao planejamento feito na via inframamária, determinamos a flacidez cutânea por meio do estiramento cutâneo anterior ou ECA que determina de maneira indireta não apenas a ptose mas também o excesso do envelope cutâneo. Assim, por meio de um paquímetro determinamos com aa tração anterior da pele mamária, a intensidade anterior da elasticidade cutânea e desta forma o quão complascente se apresenta o tecido cutâneo da mama.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na palestra durante o painel de prótese de mama sobre Vias de Acesso em Mastoplastia de Aumento com Implantes Silicone. Jornada Carioca de Cirurgia Plástica, Rio de Janeiro. Hotel Sofitel Copacabana. Prótese de Mama, cicatriz, silicone, via axilar, inframamária, periareolar. Alexandre Mendonça Munhoz

Desta forma, para valores de ECA de até 3,0 cm consideramos a melhor indicação para a aplicação da técnica axilar. Ademais, para estiramentos inferiores a 1,5 cm, pode-se utilizar a via axilar isolada e implantes com menor projeção. A partir de um maior estiramento anterior e por consequência maior flacidez cutânea, há a necessidade de maior projeção anterior do implante com objetivo de se preencher a complascência de pele existente. Todavia nas situações clínicas onde identifica-se um grau de ECA superior a 3,0 cm, deve-se aventar a possibilidade de outra técnica de acesso como a periareolar total ou mesmo a associação com mastopexia com objetivo de maior efetividade no tratamento do excedente cutâneo e evitar resultados insatisfatórios como pseudo-ptose.


Jornada Carioca Cirurgia Plástica 2012
Apesar das vantagens, e do grande benefício da ausência de cicatrizes na região da mama, não necessariamente a via axilar é o melhor procedimento para todas as pacientes candidatas a mastoplastia de aumento com silicone gel. Semelhante ao observado na via de acesso  inframamária, existem pacientes que tem mais benefício estético com uma técnica em detrimento a outra uma vez que a anatomia local é individual. Na verdade, a grande limitação atual está relacionada aos casos de ptose mamária e/ou flacidez acentuada uma vez que via axilar não permite a correção do excesso cutâneo. Todavia, em pacientes que não apresentam essas características, a incisão axilar possui pontos mais favoráveis para a melhor cicatrização quando comparada as demais via de acesso. 


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na mesa redonda referente ao painel de prótese de silicone com a palestra sobre Vias de Acesso em Mastoplastia de Aumento com Implantes de Silicone Gel. Jornada Carioca de Cirurgia Plástica no Rio de Janeiro. Hotel Sofitel Copacabana. Prótese de Mama, cicatriz, silicone, via axilar, inframamária, periareolar. Alexandre Mendonça Munhoz


De fato, na região da axila a pele é mais delgada que na região inframamária e areolar. Ademais, nos dias subsequentes a cirurgia e, portanto o período de maior edema, a região axilar não é submetida a distensão/tração cutânea como ocorre nas vias de acesso localizadas na região mamária. Assim, quando utilizamos a via de acesso axilar grande parte do edema ocorre na região mamária e não sobre a incisão cutânea como nas demais técnicas. Associado a este fator, a paciente permanece com os membros superiores em posição de abdução em um período de 20-40 dias pós cirurgia o que resulta também em menor tração da incisão cutânea. Estes aspectos tornam-se importantes principalmente nas pacientes que apresentem antecedentes para cicatrizes hipertróficas / quelóide tendo assim a via axilar vantagens em relação as demais técnicas.


Incisão axilar para prótese de mama. Marcação da posição da cicatriz de acordo com manobras de adução e abdução. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Implante de mama de silicone. Axillary approach. Axillary incision. Axillary scar.

No planejamento da incisão axilar alguns parâmetros anatômicos são importantes de modo a favorecer o melhor posicionamento da cicatriz. Apesar de não apresentar um parâmetro definido, alguns autores preferem incisões em linha quebrada na região da axila, como em "S" ou "W"de modo a favorecer o resultado estético. Diferentemente destes autores, preferimos a região do cavum axilar e a identificação do "vinco" ou "prega" axilar mais profunda. Como limite mais anterior, identificamos a linha de projeção cutânea da margem lateral do músculo peitoral maior. Estabelecemos um limite de segurança de 2 cm posterior a linha do músculo peitoral e dentro do cavum axilar de modo a incisão permanecer o mais imperceptível possível. Por meio de manobras de adução e abdução dos membros superiores conseguimos identificar estes parametros e principalmente a prega axilar mais profunda e desta forma realizar a marcação da incisão axilar. 


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VÍDEO: Via axilar, marcação da incisão por meio de manobras de adução/abdução.


Cicatriz axilar (1 ano) - Prótese de Mama
Uma vez situada na prega axilar mais profunda, os resultados estéticos são mais satisfatórios a longo prazo uma vez que a incisão confunde-se com a própria anatomia e os "vincos" cutâneos presentes na região do cavum axilar. Ademais, há habitualmente um excedente cutâneo (maior flacidez de pele) nesta região fato este que permite a completa ausência de tensão na cicatriz e desta forma a evolução para uma melhor cicatrização local. Na nossa experiência a longo prazo, e associando a técnica adequada com as características individuais de pele e flacidez axilar bem como cuidados de pós-operatório, os resultados estéticos se tornam mais favoráveis com o emprego da técnica axilar quando comparamos com as demais vias de acesso, quais sejam a inframamária e a periareolar. Neste sentido, em pacientes candidatas a mastoplastia de aumento primária, sem a presença de ptose (>II) e com razoável simetria de complexo aréolo-papilar, a via de acesso axilar tem sido nossa 1a. opção cirúrgica.


Incisão axilar para prótese de mama. Aspectos do pré-operatório, pós-operatório com 6 meses e pós-operatório de 3 anos após a cirurgia. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Implante de silicone gel pela axila.
Apesar dos benefícios em relação ao posicionamento da cicatriz longe da região mamária, a técnica axilar não é isenta de desvantagens. De fato, há a necessidade de treinamento e experiência por parte do cirurgião além da necessidade de instrumentos específicos como afastadores especiais, descoladores longos, e em alguns casos selecionados o aparato de vídeo-endoscopia. Ademais, há a necessidade de cuidados pós-operatórios mais detalhados com objetivo de se evitar o deslocamento da prótese. Como todo o trajeto até a região retrofascial mamária é realizado no sentido súpero-inferior, a ação do músculo peitoral de maneira inadvertida e vigorosa em um período de pós-operatório recente pode levar ao deslocamento superior do implante de silicone. Desta forma, preconizamos o emprego da faixa de posicionamento axilar associado ao soutien de contenção que serão mantidos por um período de 30 e 45 dias respectivamente. 


Vias de acesso em prótese de mama e faixa de proteção para via axilar para evitar deslocamento e rotação do implante de silicone. Aula Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na Jornada Carioca da Cirurgia Plástica. Implante de silicone, cicatriz, técnicas, oncoplástica.


Além do posicionamento, a faixa axilar tem como finalidade o fechamento do trajeto da prótese e promover uma maior aderência tecidual da prótese nos tecidos adjacentes. Na situação de implantes com textura de última geração do tipo Biocell e com conformação anatômica, esta estabilidade e aderência são fundamentais para o resultado. Associado a isto, as pacientes devem ser orientadas a manter os membros superiores próximo ao tronco com abdução máxima de 10-30 graus pelo período de 3 - 4 semanas. Na nossa experiência, e empregando o sistema de vestimentas e contenção associado com cuidados rigorosos durante o pós-operatório em termos de mobilidade de membros superiores por parte da paciente, não observamos casos de deslocamento e/ou rotação do implante de silicone gel.


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VÍDEO: Posicionamento da faixa axilar, no pós-operatório imediato da prótese de mama.

Desta forma, e a luz do conhecimento e da experiência atual, a técnica de mastoplastia de aumento por meio da via axilar tem se mostrado efetiva na solução dos casos de hipomastia, tendo a sua contra-indicação apenas nas situações de flacidez mais acentuada e quadros de ptose mamária. Para mais detalhes técnicos, já abordamos esse assunto previamente em outro post, no link:


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
Novembro/2010


A Via Areolar:______________________________________________


Introduzida no meado da década de 70, a via areolar é a que mais apresenta variações técnicas quando comparada com as demais vias de acesso. Em painéis de mastoplastia de aumento realizados congressos de cirurgia plástica, representa atualmente 15 a 20% da preferência dos cirurgiões, sendo que as variações estão relacionadas com a localização da incisão, quais sejam localizadas na transição do complexo aréolo-papilar, ou na região transareolar e também na extensão envolvendo parcialmente ou toda a circunferência da aréola. Entre os critérios habitualmente empregados para a opção da via areolar, podemos destacar a presença de hipomastia sem ptose mamária, a presença de ptose leve, moderada (grau I e II), e a presença de assimetria (posição e diâmetro) do complexo aréolo-papilar. 


Vias de acesso periareolar em prótese de mama. Aula Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na Jornada Carioca da Cirurgia Plástica. Implante de  silicone, cicatriz, técnicas, oncoplástica.

Entre os benefícios principais, a técnica areolar apresenta uma maior facilidade de execução pela maior proximidade com a região da loja do implante e a posição central, um menor tempo cirúrgico, e maior visualização direta de todas as regiões da loja do implante, seja este localizado no espaço subfascial ou mesmo retroglandular. Ademais, a via areolar é a única técnica que permite por meio da cicatriz a retirada de excesso de pele nas situações de maior flacidez ou quadros leves/moderados de ptose. Diferentemente das vias inframamária e axilar, a técnica areolar e principalmente o subtipo periareolar total permite a ressecção cutânea e o reposicionamento parcial da glândula mamária associado com a colocação do implante. Desta forma e devido a esses aspectos e o seu longo tempo desde a sua introdução na prática cirúrgica, a via areolar ainda é a preferência de um número significativo de cirurgiões no nosso meio.
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no painel de prótese de mama com a palestra de Vias de Acesso em Mastoplastia de Aumento com Implantes Silicone Gel. Jornada Carioca de Cirurgia Plástica no Rio de Janeiro. Hotel Sofitel Copacabana. Prótese de Mama, cicatriz, silicone, via axilar, inframamária, periareolar. Alexandre Mendonça Munhoz

Entre os critérios de indicação para a via areolar, os mesmos aspectos relacionados a via inframamária e axilar se aplicam, acrescentando-se a presença de ptose leve-moderada (grau I-II) e assimetria de complexo areolo-papilar. Na presença de ptose mais acentuada (grau III, e sobretudo IV), ainda preferimos a associação com técnicas de mastopexia de modo a corrigir adequadamente o excesso de pele e promover um adequado posicionamento da mama. De modo semelhante também ao planejamento feito nas outras vias, determinamos a flacidez cutânea por meio do estiramento cutâneo anterior ou ECA que determina de maneira indireta não apenas a ptose mas também o excesso do envelope cutâneo. Desta forma a avaliação criteriosa é fundamental para se auferir bons resultados uma vez que a identificação da anatomia mais favorável para esta técnica nem sempre é clara. Na nossa experiência procuramos indicar a periareolar total até o grau III de ECA, ou seja com 2-3 cm de tração cutânea anterior. 
Jornada Carioca 2012 Sofitel
Já para os casos superiores a IV, com 3-4 cm de estiramento, a associação com técnicas de mastopexia pode fornecer resultados mais seguros e melhores a despeito da maior extensão da cicatriz. É fato que não raro nos deparamos com resultados pouco satisfatórios onde houve a superindicação da técnica periareolar para casos com maior flacidez e estiramento cutâneo. Nestes casos, a presença de pseudo-ptose, flacidez residual ou mesmo grandes cicatrizes hipertróficas perareolares se apresentaram como principais queixas e motivos de insatisfação com o resultado.



Vias de acesso em prótese mamária de silicone indicação da via inframamária pelo estiramento anterior. Aula Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na Jornada Carioca da Cirurgia Plástica. Implante de  silicone, cicatriz, técnicas, oncoplástica.


Outro aspecto não menos importante na indicação da via de acesso periareolar, está relacionado com as características anatômicas da areola, quais sejam o diâmetro e a coloração local. Desta forma e, sobretudo, na técnica hemi-periareolar, é de fundamental importância a presença de um diâmetro mínimo com objetivo técnico de permitir/facilitar a introdução do implante mamário. É fato também que  a extensão da cicatriz, e na periareolar não é diferente, que o volume do implante e as características de coesividade também podem determinar em uma maior ou menor necessidade de cicatrizes mais amplas e desta forma o diâmetro mínimo areolar. 




De maneira geral, para implantes de baixa coesividade (Natrelle Truform I, responsivo) e baixo volume (até 220cc) pode-se conseguir bons resultados com aréolas com diâmetro de até 2,5cm. Todavia, para implantes maiores (superiores a 300cc) e alta coesividade (Natrelle 410 ou 510), há a necessidade de no mínimo 4-5 cm de diâmetro para a introdução adequada do implante. No mesmo sentido de pensamento, deve-se analisar com cautela a coloração da aréola e a característica de transição entre a parte cutânea areolar pigmentada e parte cutânea mamária não pigmentada. Na nossa experiência, os melhores casos e que evoluem com cicatrizes menos perceptíveis a longo prazo, são as aréolas de coloração mais escura, quais sejam o rosa, salmão acentuado ou as tonalidades de marron intenso. Associado, a transição da parte pigmentada para a não pigmentada deve ser o mais abrupta e definida possível de modo a melhor camuflagem da cicatriz a longo prazo.


Incisão periareolar para prótese de mama. Aspectos do pré-operatório (a esquerda), pós-operatório (a direita) anos após a cirurgia. Cicatrizes de bom aspecto, bem posicionadas devido a adequada indicação e características anatômicas (diâmetro e coloração). Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Implante de silicone gel pela aréola.
Entre os aspectos negativos da via periareolar podemos mencionar a presença de cicatrizes na região central da mama e, portanto mais perceptíveis na eventual situação de evolução para hipertrófica e/ou quelóide. Há ainda a possibilidade de assimetrias e distorções da área circular da aréola, principalmente nos casos onde se realiza a periareolar total com pexia mamária. Nesta situação, uma vez que toda a sustentação da mama e da flacidez cutânea é realizada pela cicatriz periareolar, e a depender do volume do implante e da característica da pele da paciente, podem ocorrer alterações da forma circular, alargamento da cicatriz e assimetrias. Contrário a opnião vigente, as alterações de sensibilidade são semelhante as observadas nas demais técnicas, quais sejam a axilar e a infra-mamária. Em sua grande maioria são temporárias e retornam aos valores pré-cirúrgicos em um período de 3-6 meses. Em raros casos podem ocorrer alterações sensitivas mais duradouras e em sua maioria estão associadas a implantes volumosos e maior trauma/distensão nervosa durante a inserção e posicionamento dos mesmos.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na mesa redonda de prótese de mama silicone com a palestra de Vias de Acesso em Mamoplastia de Aumento com Implantes Silicone Gel. Jornada Carioca de Cirurgia Plástica no Rio de Janeiro. Hotel Sofitel em Copacabana. Prótese de Mama, cicatriz, silicone, via axilar, inframamária, periareolar. Alexandre Mendonça Munhoz

Na literatura alguns estudos avaliando a sensibilidade de mama pré e pós colocação de implantes de silicone, já determinaram o padrão habitual de hiposensibilidade temporária e a ausência de diferenças significantes entre as diferentes técnicas. De fato, Mofid et al. do grupo de San Diego/EUA avaliaram por meio de metodologia específica (PSSD-Pressure Specific Sensory Device) e objetiva a sensibilidade com complexo aréolo-papilar em 20 mulheres submetidas a mastoplastia de aumento com as técnicas periareolar e inframamária. Publicado no periódico Plastic and Reconstructive Surgery* em 2006 e já muito apresentado e discutido em eventos de cirurgia plástica, o estudo demonstrou que não houve diferenças estatísticas entre as vias periareolar e inframamária. 




Mofid et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 117(6): 1694-1700, 2006

Ademais, as alterações de sensibilidade foram diretamente relacionadas com o volume do implante de maneira proporcional, ou seja quanto maior o volume do implante, maiores e mais duradouras foram as alterações sensitivas. Entre as hipóteses para tal achado, há a possibilidade de maior tração/estiramento das fibras sensitivas durante a introdução do implante, a maior extensão da incisão (pelo fato do implante ser mais volumoso) e o aumento maior da extensão cutânea a ser inervada para a mesma quantidade de fibras nervosas (menor densidade por cm2 de terminações nervosas livres). Ademais, o grupo de San Diego sugerem ainda que as observações concluídas no estudo sejam reportados na avaliação pré-operatória e que as pacientes sejam informadas de maneira adequada sob os riscos de implantes mais volumosos no desenvolvimento das alterações de sensibilidade e não na interferência do tipo de incisão no desenvovimento das mesmas.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em participação no painel de prótese de mama silicone com a palestra Vias de Acesso em Mamoplastia de Aumento com Implantes de Silicone. Jornada Carioca de Cirurgia Plástica no Rio de Janeiro. Hotel Sofitel em Copacabana. Prótese de Mama, cicatriz, silicone, via axilar, inframamária, periareolar. Alexandre Mendonça Munhoz